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李军教授:降糖药物的减重作用——第二届全国体重管理学术会议精彩回顾(六)
发布日期:2022-07-04
   第二届全国体重管理学术会议于2022年5月6日-8日线上圆满举办!大会由中国营养保健食品协会指导,中国营养保健食品协会体重管理专业委员会主办,广西医科大学第一附属医院、中南大学湘雅医院、南方医科大学深圳医院和北京力耘柯创医学研究院承办。
 
  大会历时三天,邀请了80余位体重管理及相关领域知名专家做学术报告和专题演讲,近期我们将陆续回顾精彩内容。
   
  本次会议上,新疆石河子大学医学院第一附属医院内分泌科主任李军教授分享了《降糖药物的减重作用》。
   
图1
   
  近40年内,全球肥胖人口增长6倍,中国肥胖人口居世界首位。研究显示,超重/肥胖引起炎症反应和胰岛素抵抗,进而引起动脉粥样硬化、血压升高、血脂紊乱、血糖控制困难等问题,最终导致心血管事件和全因死亡率增加。BMI每升高1kg/m2,冠心病风险增加13%;腰围每增加1cm,心血管疾病风险增加2%。
   
图2
   
  2020AACC/ACE推荐T2DM治疗原则包括采用生活方式干预的各种方法、避免低血糖、避免体重增加等。T2DM患者减重可显著降低心衰风险和死亡率。
   
图3
   
  超重/肥胖指的是导致健康受损的脂肪组织过度堆积,最常用体质指数即BMI进行评估。内脏脂肪的过度堆积形成的腹型肥胖,常以腰围评估。2016AACE/ACE《肥胖患者综合管理临床实践指南推荐》提到,除BMI之外,腰围也作为筛选指标,并特别指出东亚地区宜以男性腰围≥85cm、女性腰围≥74-80cm作为腹型肥胖切点。
   
  中国肥胖共识推荐肥胖管理原则包括:
   
  1.在减轻体重的同时,应减少有关的健康风险并促进健康状况
   
  2.兼顾肥胖并发症的管理
   
  3.减少对治疗肥胖伴发疾病药物的需要
   
  4.防止体重的进一步增加
   
  减重具体目标包括:
   
  1.6个月内达到5%~15%的体重下降,有利于健康状态的恢复;
   
  2.严重程度肥胖需要20%或以上的体重减轻;
   
  3.维持体重减轻的同时防治伴发疾病;
   
  4.预防体重再次增加以及防治伴发疾病,随访必不可少。
   
  2016指南对超重/肥胖合并并发症时减重和临床治疗目标进行了量化。
   
图4
   
  T2DM合并肥胖常见治疗手段包括生活方式干预、药物治疗和代谢手术,根据患者BMI及治疗意愿给予相应治疗。
   
  超重/肥胖药物治疗指征
   
  BMI≥24kg/m2有以下并发症情况,或BMI≥28kg/m2不论是否有并发症,经3~6个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%,甚至体重仍有上升趋势者,可考虑用药物辅助治疗:
   
  1.食欲旺盛,餐前饥饿难忍,每餐进食量较多;
   
  2.合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝;
   
  3.合并负重关节疼痛;
   
  4.肥胖引起呼吸困难或有OSAHS。
   
  随访评价:用药3个月后评价;非DM者体重下降>5%、DM者>3%为有效,继续治疗;无效者停药。为避免可能出现的不良反应,对使用中枢性减重药物者的随访,起初至少每2~4周一次,3个月以后可以改为每月一次。
   
  T2DM患者应降糖和减重双管齐下,减重改善核心病理缺陷,助力血糖达标。选择降糖药物时,应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物。需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者,建议联合使用至少一种其他降糖药物,如二甲双胍、GLP-1RAs、SGLT-2i、DPP-4i、α-糖苷酶抑制剂等,从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加;体重控制仍不理想者,可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药。
   
图5
   
  中国T2DM防治指南(2020)建议:超重和肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响,并尽量减少使用增加体重的降糖药物,部分患者可考虑应用减重药物。具有减重作用的降糖药包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、胰高糖素样肽⁃1受体激动剂(GLP⁃1RA)。体重指数(BMI)≥27kg/m2的T2DM患者,可在生活方式干预的基础上使用GLP⁃1RA等药物。
   
  与二甲双胍、磺脲、TZD类药物及DPP-4抑制剂相比,GLP-1受体激动剂在降糖、减轻体重和减少内脏脂肪三个方面具有非常明显的优势。
   
图6
   
  多种降糖药能有效减重,但仅GLP-1RA可以强效减少内脏脂肪。SGLT2抑制剂能够激活AMPK活性,增加分解代谢,减少合成代谢。2020 ADA建议,以减重为需求的T2DM患者,可优先选择GLP-1RA或SGLT-2i。
   
图7
   
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