中国营养保健食品协会副会长    邢厚恂

　　提到精准营养人们可能感觉陌生，营养不是补就行了吗？但是我们经常听到营养学家说，我们要均衡饮食，平衡营养，里边就蕴含着精准营养的味道。精准医学风潮猛烈，精准营养也起风了……
 

　　《美国医学杂志》建议：合理使用营养素补充剂，营养过多或者过低都不利于身体健康。《柳叶刀》发表的研究显示，全球范围内每年造成上千万人死亡和疾病负担的前三位因素：低杂粮饮食、高钠饮食和低水果饮食，都是营养素过低或者过高造成的危害。如下图所示，营养过低有危害，过量也有害，这是我们需要精准营养的原因。

　　脑卒中作为我国居民第一死因，每年死亡约接近200万人，而存活人群大部分患有不同程度的残疾，是因病致贫和因病返贫的主要因素。对比中西方发现，中国的三高患者（高血压、高血脂和糖尿病）比例低于西方，而中国患者的叶酸水平低于西方人群，同型半胱氨酸高于西方人群。从营养方面看，中国人群饮食习惯烹饪和高盐，烹饪使叶酸大量流失导致叶酸摄入少，是我国人群叶酸缺乏率（19.9%-67.1%）远高于美国人群（0.06%）的原因，低叶酸导致Hcy升高，高盐也会引起低叶酸和高Hcy。

　　美国与中国的前五大致死疾病因素

　　我国约2.45亿高血压患者中，约75%伴有血同型半胱氨酸水平升高（≥10 μmol/L），该人群被定义为H型高血压，是我国脑卒中高发和持续发展的重要因素。导致我国H型高发的主要原因为我国人群叶酸水平不足，及我国人群特有的基因背景，即同型半胱氨酸代谢过程关键酶-亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677 位点高纯合突变（TT）频率。
 

　　而H型高血压治疗药物的循证之旅并非坦途。1969年美国哈佛大学病理学家McCully 提出同型半胱氨酸（Hcy）可能与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关的假说以来，有大量不同类型的研究证实血浆Hcy水平在心脑血管事件中起重要作用。Hcy升高是心脑血管疾病的独立危险因素，与脑卒中关系更为密切。Hcy每升高5μmol/L脑卒中风险增加59%；而Hcy每降低3μmol/L可降低脑卒中风险约24%。中国林县研究共纳入3318例存在食道黏膜不典型增生的受试者，随机给予含0.8 mg/d叶酸的多种维生素+微量元素或安慰剂治疗，随访6 年（1985 —1991年），结果显示，治疗组脑血管疾病死亡风险减少37%，提示叶酸治疗可降低脑卒中的发生风险。
 

　　美国国家健康和营养调查、加拿大营养调查（Nutrition Canada Survey，NCS）研究等多项前瞻性研究表明，体内叶酸水平和动脉粥样硬化性血管疾病的发生呈显著负相关。1998年美国和加拿大采取了食品中强制添加叶酸的重大公共卫生举措，数据表明，在北美地区叶酸强化后血浆叶酸水平从11 nmol/L（1991—1994年）升至23 nmol/L（1999—2000年），血浆Hcy 水平降至8-10μmol/L；美国人群卒中致死率从1990—1997年的每年下降0.3％加速至每年下降2.9％；加拿大人群卒中致死率从1990—1997年的每年下降1.0％加速至每年下降5.4％，而未实行叶酸强化的英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显，提示叶酸强化可降低血浆Hcy 水平，并可有助于降低脑卒中死亡风险。然而，2006 年发表在《新英格兰医学杂志》的一项研究（HOPE-2 研究）显示，叶酸等B 族维生素仅降低5% 的复合心脑血管事件（P >0.05），其中降低脑卒中风险25%。2007 年《柳叶刀》发布的荟萃分析显示，叶酸治疗可显著降低脑卒中风险18%，在未强化叶酸的地区疗效更为突出，可降低脑卒中风险25%。HOPE-2 研究另一以脑卒中作为终点的再分析结果显示，叶酸等B 族维生素降低脑卒中风险25%，对高Hcy和非叶酸强化地区的人群降低脑卒中风险效果更好；2010 年发表在《美国医学会杂志》的SEARCH研究显示，叶酸未降低既往有心肌梗死患者的脑卒中风险，但是SEARCH研究中全部患者使用了他汀的同时有90%患者使用了阿司匹林。2010年纳入8 项RCT 的荟萃分析结果显示，叶酸并无降低脑卒中风险的作用；但随后2012 年纳入更多RCT的荟萃分析显示，叶酸治疗可降低脑卒中风险8%，仍提示叶酸具有预防脑卒中的作用。
 

　　2015年发表在《美国医学会杂志》的中国脑卒中一级预防研究表明，国家I类新药依那普利叶酸片有效控制H型高血压，较单纯降压药治疗，进一步显著降低21％首发脑卒中风险。同时，于不同基因型和营养素水平人群，脑卒中风险和疗效存在差异；基于此，目前已经建立了基于MTHFR C677T基因和相关多营养素检测的H型高血压精准防治体系，实现了我国H型高血压患者首发脑卒中风险的早发现、早诊断、早治疗，和患者最大程度获益。山东荣成地区自2014年起逐步开展“H型高血压与脑卒中防控”的民生工程，普及使用依那普利叶酸片和相关检测技术，疾病预防与控制中心数据显示：2015-2017年荣成地区脑卒中发生率与2013年比较依次下降了13%、15%和22%；而全国同期的脑卒中发生率增长8.3%；精准控制H型高血压预防脑卒中取得了卓越的人群效果。
 

　　这是一个经典的示例，通过研究人群营养缺乏及基因突变造成的危害，并找到适宜方法予以精准干预，进而降低疾病的发生，是践行我国 “预防为主，防治结合”的有效卫生策略。从精准医学循证研究出发，通过精准营养的力量，切实改变民生，有效降低国家医疗负担与支出，全面改善国民营养健康状况；在精准营养、科学循证指导下的管理模式应用中，实现精准营养为国民健康服务，对降低脑卒中为首的重大疾病有着重要的意义。

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　　【参考文献】

　　1.GBD 2016 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet Neurol, 2019, 18(5):439-458.

　　2.GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global,  regional,  and national age-sex specific mortality for 264 causes of death,  1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet,  2017, 390(10100):1151-1210.

　　3.Botto L D, Mulinare J, Erickson J D. Occurrence of congenital heart defects in relation to maternal multivitamin use[J]. Am J Epidemiol, 2000, 151(9):878-884.

　　4.Qin X, Li J, Cui Y, et al. MTHFR C677T and MTR A2756G polymorphisms and the homocysteine lowering efficacy of different doses of folic acid in hypertensive Chinese adults[J]. Nutr J, 2012, 11:2. Doi: 10.1186/1475-2891-11-2.

　　5.Sacoo R L, Adams R, Albers G, et a1. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J]. Circulation, 2006, 37(2):577-617.

　　6.赵锋, 李建平, 王淑玉, 等. 高血压人群基线同型半胱氨酸水平对依那普利叶酸片降压及降同型半胱氨酸疗效的分析[J].中华医学杂志, 2008, 88( 42 ): 2957-2961.

　　7.胡大一, 徐希平. 有效控制“H 型”高血压—预防卒中的新思路[J].中华内科杂志, 2008, 47(12):976-977.

　　8.Graham I M, Daly L E, Refsum H M, et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project[J]. JAMA, 1997, 277(22):1775-1781.

　　9.Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals: a nationwide study[J]. J Neurol Sci, 2010, 298(1-2):153-157.

　　10.Li J, Jiang S, Zhang Y, et al. H-type hypertension and risk of stroke in chinese adults: A prospective, nested case-control study[J]. J Transl Int Med, 2015, 3(4):171-178.

　　11.Xu X, Li J, Sheng W, et al. meta-analysis of genetic studies from journals published in China of ischemic stroke in the Han Chinese population[J]. Cerebrovasc Dis, 2008, 26(1):48-62.

　　12.Zhao M, Wu G, Li Y, et al. meta-analysis of Folic Acid Efficacy Trials in Stroke Prevention: Insight into Effect Modifiers[J]. Neurology, 2017, 88(19):1830-1838.

　　13.Li Y, Huang T, Zheng Y, et al. Folic Acid Supplementation and the Risk of Cardiovascular Diseases: A meta-Analysis of Randomized Controlled Trials[J]. J Am Heart Assoc, 2016, 5(8):1-18.

　　14.McCully K S. Vascular pathology of homocysteinemia: Implications for the pathogenesis of arteriosclerosis[J]. Am J Pathol, 1969, 56(1):111-128.

　　15.Wald D S, Law M, Morris J K. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta-analysis[J]. BMJ, 2002, 325(7374):1202-1206.

　　16.Mark S D, Wang W, Fraumeni J F Jr, et al. Lowered risks of hypertension and cerebrovascular disease after vitamin/mineral supplementation: the Linxian Nutrition Intervention[J]. Am J Epidemiol, 1996, 143(7):658-864.

　　17.Yang Q, Botto L D, Erickson J D, et al. Improvement in stroke mortality in Canada and the United States, 1990 to 2002[J]. Circulation, 2006, 113(10):1335-1343.

　　18.Lonn E, Yusuf S, Arnold M J, et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease[J]. N Engl J Med, 2006, 354(15):1567-1577.

　　19.Wang X, Qin X, Demirtas H, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: a meta-analysis[J]. Lancet, 2007, 369 (9576):1876-1882.

　　20.[9] Gustavo Saposnik , Joel G Ray , Patrick Sheridan , et al. Homocysteine-Lowering Therapy and Stroke Risk, Severity, and Disability Additional Findings From the HOPE 2 Trial[J]. Stroke, 2009, 40(4):1365–1372.

　　21.Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group. Effects of homocysteine-lowering with folic acid plus vitamin B12 vs placebo on mortality and major morbidity in myocardial infarction survivors: a randomized trial[J]. JAMA, 2010, 303(24):2486-2494.

　　22.Clarke R, Halsey J, Lewington S, et al. Effects of lowering homocysteine levels with B vitamins on cardiovascular disease, cancer, and cause-specific mortality: meta-analysis of 8 randomized trials involving 37 485 individuals[J]. Arch Intern Med, 2010, 170(18):1622-1631.

　　23.Huo Y, Qin X, Wang J, et al. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: new insight from a meta-analysis[J]. Int J Clin Pract, 2012, 66(6):544-551.